دانشکده پیراپزشکی - فرم درخواست خدمت از مرکز خدمات دزیمتری و کنترل کیفی دستگاه های پرتوتشخیصی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان

نام مرکز درخواست کننده خدمت:

با سلام و احترام و تشکر از اینکه مرکز ما را برای ارایه خدمات دزیمتری و کنترل کیفی دستگاه های پرتوتشخیصی انتخاب نموده اید. خواهشمند است فرم را با دقت تکمیل فرمایید. در اسرع وقت با شما تماس گرفته خواهد شد و هماهنگی های لازم انجام می گیرد.

نام نماینده مرکز درخواست کننده:

شماره تماس مرکز:

شماره تلفن همراه نماینده مرکز:

نام استان:

نام شهر:

خدمت مورد درخواست

آدرس و کدپستی:

تاکنون از خدمات مرکز خدمات دزیمتری و کنترل کیفی دستگاه های پرتوتشخیصی ما بهره مند شده اید؟

ریکپچا